आपका बच्चा जीवन बीमा लेता है, और उसकी मृत्यु के बाद बीमाकर्ता इस आधार पर दावा अस्वीकार कर देता है कि आपके बेटे ने पहले से मौजूद किसी बीमारी को छुपाया था। फिर क्या होता है?ऐसे ही एक मामले में, जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, श्री मुक्तसर साहिब ने भारतीय जीवन बीमा निगम (एलआईसी) को मृत पॉलिसीधारक के नामांकित व्यक्ति को 5 लाख रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया है।
मामला किस बारे में है
मृतक बेटे के पिता और नामांकित व्यक्ति ने उपभोक्ता आयोग का दरवाजा खटखटाया, जब एलआईसी ने उनके बेटे की मृत्यु के बाद जीवन बीमा दावे का सम्मान करने से इनकार कर दिया।बेटे ने अप्रैल 2022 में एलआईसी पॉलिसी प्राप्त की थी। पॉलिसी की परिपक्वता तिथि 2043 थी और 5 लाख रुपये की बीमा राशि प्रदान की गई थी। वह 2,290 रुपये और जीएसटी का मासिक प्रीमियम चुका रहे थे। शिकायत में कहा गया है कि कुल 36,000 रुपये का प्रीमियम भुगतान किया गया था।हालाँकि, 4 अगस्त, 2023 को बेटे की मृत्यु हो गई, जबकि पॉलिसी अभी भी लागू थी। शिकायतकर्ता का मामला यह था कि उसके बेटे की दिल का दौरा पड़ने से मृत्यु हो गई और उसकी मृत्यु के बाद, बीमा राशि का दावा करने के लिए एलआईसी को आवश्यक दस्तावेज जमा किए गए थे। एलआईसी ने अंततः जनवरी 2024 में दावे को खारिज कर दिया।बीमाकर्ता का बचाव चिकित्सा जानकारी के कथित दमन पर आधारित था। एलआईसी ने तर्क दिया कि जब बीमाधारक व्यक्ति की मृत्यु हुई तो पॉलिसी को तीन साल पूरे नहीं हुए थे और दावे की जांच से पता चला कि बीमा कवर प्राप्त करते समय उसने पहले की हृदय स्थिति का खुलासा नहीं किया था।एलआईसी के अनुसार, वह व्यक्ति एएसडी/वीएसडी से पीड़ित था और 2008 में एएसडी/वीएसडी क्लोजर और पोस्ट फॉन्टन प्रक्रिया से गुजरा था। एलआईसी ने जिंदल हार्ट इंस्टीट्यूट और मैटरनिटी सेंटर, बठिंडा के अप्रैल 2023 के डिस्चार्ज सारांश पर भरोसा किया, जिसमें एट्रियल फ्लटर/सीएचडी और पिछली प्रक्रिया का उल्लेख था। एलआईसी ने कहा कि ये महत्वपूर्ण चिकित्सा तथ्य थे जिनका खुलासा किया जाना चाहिए था।बीमाकर्ता ने 2023 के मेडिकल और बेड-रेस्ट दस्तावेजों और उसके दावे की जांच के रिकॉर्ड पर भी भरोसा किया।
पिता ने बीमा क्लेम क्यों जीता?
आयोग की मुख्य चिंता केवल यह नहीं थी कि क्या बीमित व्यक्ति कभी चिकित्सा प्रक्रिया से गुजरा था। यह था कि क्या एलआईसी ने आयोग के समक्ष रखे गए सबूतों के साथ वास्तव में स्थापित किया था कि उसने पॉलिसी प्राप्त करते समय एक प्रासंगिक पूर्व-मौजूदा चिकित्सा स्थिति को छुपाया था।प्रस्ताव प्रपत्र से संबंधित साक्ष्य ने एलआईसी के लिए पहली बड़ी समस्या खड़ी कर दी।आयोग ने बीमाकर्ता द्वारा प्रस्तुत दो प्रस्ताव प्रपत्रों की जांच की। पहले में केवल दो पृष्ठ थे और उस पर उस व्यक्ति के हस्ताक्षर या वह तारीख नहीं थी जिस दिन इसे कथित तौर पर प्राप्त या जमा किया गया था।दूसरे दस्तावेज़ को पूर्ण प्रस्ताव प्रपत्र के रूप में वर्णित किया गया था। लेकिन आयोग ने कहा कि इसमें 22 मई, 2022 की तारीख दिखाई गई, जबकि बीमा पॉलिसी 28 अप्रैल, 2022 को ही जारी की गई थी।इसलिए आयोग ने सवाल उठाया कि पॉलिसी जारी होने के बाद प्राप्त प्रस्ताव फॉर्म यह कैसे स्थापित कर सकता है कि पॉलिसी के लिए आवेदन करते समय बीमाधारक ने कौन सी जानकारी का खुलासा किया था।एक और महत्वपूर्ण अंतर था. एलआईसी के अस्वीकृति पत्र में 30 मई, 2022 के एक प्रस्ताव फॉर्म का उल्लेख किया गया था, जिसमें सुखदेव सिंह ने कथित तौर पर स्वास्थ्य संबंधी सवालों का जवाब “नहीं” में दिया था। लेकिन आयोग ने पाया कि 30 मई, 2022 का कोई प्रस्ताव प्रपत्र वास्तव में रिकॉर्ड पर नहीं रखा गया था।आयोग ने आगे पाया कि दूसरे प्रस्ताव फॉर्म में मृत व्यक्ति के हस्ताक्षर और तारीख के अलावा लगभग सभी कॉलम खाली थे।चिकित्सीय साक्ष्य भी यह स्थापित नहीं कर पाए कि एलआईसी को क्या साबित करना था।बीमा पॉलिसी जारी होने के लगभग एक साल बाद 15 अप्रैल से 17 अप्रैल, 2023 के बीच की अवधि से संबंधित जिंदल अस्पताल के डिस्चार्ज सारांश और अन्य उपचार पत्रों पर एलआईसी ने भरोसा किया।आयोग ने विशेष रूप से नोट किया कि एलआईसी ने पॉलिसी प्राप्त करने के समय की कथित स्थिति को स्थापित करने के लिए 28 अप्रैल, 2022 से पहले के किसी भी अस्पताल या डॉक्टर से एक भी चिकित्सा दस्तावेज प्रस्तुत नहीं किया था।एलआईसी ने कथित तौर पर 2008 में की गई एएसडी/वीएसडी क्लोजर और पोस्ट फॉन्टन प्रक्रिया का भी उल्लेख किया था। लेकिन, फिर से, उस प्रक्रिया का दस्तावेजीकरण करने वाला कोई मेडिकल रिकॉर्ड प्रस्तुत नहीं किया गया था। आयोग ने पाया कि भले ही प्रक्रिया 2008 में हुई हो, पॉलिसी खरीदे जाने में लगभग 14 से 15 साल लग गए होंगे।आयोग ने इस तथ्य पर भी ध्यान दिया कि मृतक की उम्र 30 वर्ष थी और वह 5 जनवरी, 2022 से एक कंपनी में काम कर रहा था। यह देखा गया कि सेवा में शामिल होने से पहले उन्होंने मेडिकल जांच कराई होगी या फिटनेस प्रमाणपत्र प्राप्त किया होगा। एलआईसी बीमा पॉलिसी और उसके नियमों और शर्तों को रिकॉर्ड पर रखने में भी विफल रही थी।आयोग ने “मूक रोगों” के संबंध में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग के फैसले का हवाला दिया, जिसमें कहा गया कि किसी व्यक्ति को किसी स्थिति के बारे में तब तक पता नहीं चल सकता जब तक कि यह खराब न हो जाए और लक्षण स्पष्ट न हो जाएं। इसमें बीमा दावों की अस्वीकृति के संबंध में पंजाब और हरियाणा उच्च न्यायालय के फैसले का भी हवाला दिया गया।सबूतों पर विचार करने के बाद, आयोग ने निष्कर्ष निकाला कि एलआईसी ने गलत तरीके से और अवैध रूप से मृत्यु दावे को अस्वीकार कर दिया था, जो सेवा में कमी है। इसने 29 जनवरी, 2024 के अस्वीकृति पत्र को रद्द कर दिया।एलआईसी को अब किसी भी प्रीमियम राशि में कटौती करने के बाद 5 लाख रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया गया है, जो कि अनुग्रह के आधार पर रूप सिंह को पहले ही वापस कर दिया गया होगा। राशि पर 29 जनवरी, 2024 से वसूली तक 7% वार्षिक ब्याज लगेगा। एलआईसी को मुआवजे और मुकदमेबाजी खर्च के लिए 10,000 रुपये भी देने होंगे। आदेश की प्रति प्राप्त होने के 45 दिन के भीतर इसका अनुपालन करना होगा।ज्योति सिन्हा&comma के अनुसार; पार्टनर&अल्पविराम; खेतान एंड कंपनी, यह निर्णय ‘मूक रोगों’&अल्पविराम पर मामलों की बढ़ती श्रृंखला को जोड़ता है; ऐसी स्थितियाँ जो किसी व्यक्ति के साथ रही होंगी लेकिन बीमा पॉलिसी लेते समय उसके बारे में नहीं पता था।सिन्हा बताते हैं, “इस मामले में, मृतक पॉलिसीधारक सुखदेव सिंह के पिता और नामांकित व्यक्ति रूप सिंह ने 2023 में सुखदेव की दिल का दौरा पड़ने से मृत्यु के बाद 5,00,000 रुपये की सुनिश्चित राशि के लिए उनके दावे को खारिज करने के बाद एक शिकायत दर्ज की थी। एलआईसी ने अस्वीकृति का आधार यह था कि मृतक पॉलिसी से लगभग 14 साल पहले एएसडी/वीएसडी क्लोजर और पोस्ट फॉन्टन प्रक्रिया से गुजर चुका था और अपने प्रस्ताव फॉर्म में इसका खुलासा करने में विफल रहा था।”“आयोग ने माना कि एक बीमाकर्ता केवल पॉलिसी प्राप्त करने से 14 साल पहले आयोजित बचपन की शल्य चिकित्सा प्रक्रिया को इंगित करके दावा अस्वीकार नहीं कर सकता है, खासकर जहां बीमाकर्ता यह स्थापित करने के साक्ष्य बोझ का निर्वहन करने में विफल रहता है कि पॉलिसीधारक के बचपन के दौरान आयोजित हृदय प्रक्रिया के बावजूद स्थिति बनी रही और ऐसी स्थिति का ज्ञान जानबूझकर छुपाया गया था, “वह टीओआई को बताती है।गौरतलब है कि आयोग ने पाया कि एलआईसी 2008 की प्रक्रिया के समय या 2022 में पॉलिसी जारी होने से पहले का कोई भी मेडिकल रिकॉर्ड पेश करने में विफल रही, इसके बजाय वह केवल 2023 के अस्पताल के रिकॉर्ड पर निर्भर थी।“इस प्रकार यह फैसला इस बात को पुख्ता करता है कि जहां एक बीमाकर्ता गैर-प्रकटीकरण के आधार पर किसी दावे को खारिज करना चाहता है, उसे उचित सबूत लाना होगा। पुराना चिकित्सा इतिहास, इस सबूत के बिना कि पॉलिसीधारक जानता था और जानबूझकर छिपाया गया था, दावे को खारिज करने के लिए पर्याप्त नहीं है,” वह निष्कर्ष निकालती है।