यदि बीमाकर्ता दावों को अस्वीकार कर देता है तो बीमा भुगतान कभी-कभी मुश्किल हो सकता है। ऐसे ही एक मामले में, एक पेंशनभोगी की सड़क दुर्घटना के बाद मृत्यु हो गई और उसकी पत्नी और दो बेटियों ने वित्तीय सहायता के लिए उसके पेंशन खाते से जुड़े आकस्मिक मृत्यु बीमा कवर का सहारा लिया।हालाँकि, बीमाकर्ता ने शराब के सेवन से जुड़ी कुछ चोटों को छोड़कर एक पॉलिसी खंड का हवाला देते हुए उनके दावे को अस्वीकार कर दिया। परिवार ने बीमाकर्ता के फैसले को चुनौती दी और राहत हासिल की।
मामला किस बारे में है
एक पेंशनभोगी व्यक्ति के बैंक खाते के माध्यम से बीमाकर्ता द्वारा जारी समूह व्यक्तिगत दुर्घटना/वेतन पैकेज/पेंशन खाता पॉलिसी के तहत कवरेज रखता था।बीमा पॉलिसी 4 जनवरी 2022 से 3 जनवरी 2023 तक की अवधि को कवर करती है। 9 अप्रैल, 2022 को, वह व्यक्ति एक मोटर दुर्घटना में शामिल हो गया और उसके सिर पर गंभीर चोटें आईं। उन्हें अस्पताल ले जाया गया, जहां 18 अप्रैल, 2022 को उनकी मृत्यु हो गई।उनकी पत्नी और दो बेटियों ने 5 दिसंबर, 2022 को 30 लाख रुपये की बीमा राशि के लिए दावा दायर किया। हालांकि, बीमाकर्ता ने शराब के प्रभाव में लगी चोटों से संबंधित पॉलिसी बहिष्कार पर भरोसा करते हुए, 9 जनवरी, 2023 को उनके अनुरोध को खारिज कर दिया।अयाम लीगल के संस्थापक और वरिष्ठ भागीदार विशाल जैन कहते हैं, “बीमाकर्ता नशीली शराब या ड्रग्स या अन्य नशीले पदार्थों के प्रभाव में होने के कारण पॉलिसी बहिष्कार पर भरोसा करता है, सिवाय इसके कि जहां बीमाधारक नशे के प्रभाव में होने के बावजूद चोट/दुर्घटना के लिए सीधे तौर पर जिम्मेदार नहीं है।”परिवार ने जिला उपभोक्ता आयोग, वेल्लोर के समक्ष बीमाकर्ता के फैसले को चुनौती दी। उन्होंने तर्क दिया कि इसने यह स्थापित करने के लिए विश्वसनीय चिकित्सा या वैज्ञानिक सबूत पेश किए बिना दावे को खारिज कर दिया था कि दुर्घटना के समय वह व्यक्ति नशे में था।जिला आयोग ने परिवार के पक्ष में फैसला सुनाया, बीमाकर्ता को बीमा दावे का निपटान करने और सेवा में कमी और मानसिक पीड़ा के लिए ब्याज और मुआवजा देने का निर्देश दिया। इसके बाद बीमाकर्ता ने तमिलनाडु राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग के समक्ष आदेश के खिलाफ अपील की।
परिवार ने बीमाकर्ता के खिलाफ मामला क्यों जीता?
राज्य आयोग ने जिला आयोग के उस आदेश को बरकरार रखा जिसमें बीमाकर्ता को 30 लाख रुपये के दुर्घटना मृत्यु बीमा दावे का निपटान करने का निर्देश दिया गया था।बीमाकर्ता को 1 सितंबर, 2023 से जिला आयोग के आदेश की तारीख तक 9% वार्षिक ब्याज का भुगतान करने का भी आदेश दिया गया था। इसके अलावा, परिवार को सेवा में कमी और मानसिक पीड़ा के लिए मुआवजे के रूप में 50,000 रुपये और मुकदमेबाजी खर्च के लिए 25,000 रुपये दिए गए।आयोग को बीमाकर्ता द्वारा प्रस्तुत साक्ष्यों में कई महत्वपूर्ण कमियाँ मिलीं।दिल्ली उच्च न्यायालय के वकील विवेक कुमार के अनुसार, बीमाकर्ता ने अपना निर्णय आंशिक रूप से अस्पताल के मृत्यु सारांश पर आधारित किया, जिसमें कहा गया था कि घटना के समय मृतक शराब के प्रभाव में था।हालाँकि, आयोग ने कहा कि चिकित्सा दस्तावेज़ में इस कथन का आधार स्पष्ट नहीं किया गया है। यह स्पष्ट नहीं था कि जानकारी स्वयं मृतक, उसके साथ आए व्यक्ति, पुलिस या किसी अन्य औषधीय-कानूनी स्रोत या इलाज करने वाले डॉक्टर द्वारा स्वतंत्र नैदानिक मूल्यांकन से आई थी।आयोग ने इस बात पर जोर दिया कि किसी मरीज के शराब सेवन के इतिहास को रिकॉर्ड करने से यह स्थापित नहीं होता है कि वह व्यक्ति प्रासंगिक समय पर शराब के प्रभाव में था।बीमाकर्ता ने 106.1 मिलीग्राम/डीएल के रिपोर्ट किए गए प्लाज्मा अल्कोहल स्तर का भी हवाला दिया। हालाँकि, बीमाकर्ता ने रक्त के नमूने की पहचान और प्रकृति, इसे कब एकत्र किया गया था, किस प्रयोगशाला ने इसका परीक्षण किया था, प्रासंगिक रिपोर्ट या नमूना संख्या, या क्या परीक्षण के परिणाम को मृतक से जोड़ा जा सकता है, स्थापित करने के लिए मूल प्रयोगशाला रिपोर्ट प्रस्तुत नहीं की।आयोग ने पाया कि एक संख्यात्मक रीडिंग, भले ही सटीकता के साथ बताई गई हो, स्वचालित रूप से वैज्ञानिक रूप से स्थापित साक्ष्य के रूप में स्वीकार नहीं की जा सकती जब तक कि इसका स्रोत और प्रामाणिकता प्रदर्शित नहीं की जाती।फैसले का एक अन्य महत्वपूर्ण पहलू आयोग द्वारा पार्टियों द्वारा उसके समक्ष रखे गए दो मृत्यु सारांशों की जांच करना था। सबसे महत्वपूर्ण विसंगतियों में से एक मृत्यु की तारीख से संबंधित है। बीमाकर्ता द्वारा जिस दस्तावेज़ पर भरोसा किया गया, उसमें मृत्यु की तारीख 11 अप्रैल, 2022 दर्ज की गई। हालांकि, स्वीकार किए गए तथ्यों और शिकायतकर्ताओं द्वारा प्रस्तुत मेडिकल रिकॉर्ड से पता चला है कि उस व्यक्ति की मृत्यु 18 अप्रैल, 2022 को हुई थी, कुमार ने ईटी को बताया।आयोग के अनुसार, ऐसी विसंगतियों का दस्तावेज़ों की विश्वसनीयता, अभिलेखों की पहचान और उनकी कालानुक्रमिक पता लगाने की क्षमता पर महत्वपूर्ण असर पड़ा।आयोग ने यह भी दोहराया कि एक बीमाकर्ता जो बहिष्करण खंड को लागू करके किसी दावे को अस्वीकार करना चाहता है, उसे उस बहिष्करण को लागू करने के लिए आवश्यक तथ्यात्मक परिस्थितियों को स्थापित करना होगा। बीमाकर्ता के दस्तावेज़ों में अनसुलझी रह गई प्रत्येक विसंगति को स्पष्ट करने या उसका खंडन करने का बोझ परिवार पर नहीं था।आयोग ने आगे सुप्रीम कोर्ट के फैसले का हवाला दिया इफको टोकियो जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड वी. पर्ल बेवरेजेज लिमिटेडएआईआर 2021 एससी 2277। फैसले में स्पष्ट किया गया है कि बीमाकर्ता को यह स्थापित करने के लिए कि एक बहिष्करण लागू होता है, हर मामले में एक श्वासनली रीडिंग या रक्त-अल्कोहल परीक्षण रिपोर्ट तैयार करने की आवश्यकता नहीं है। इसके बजाय निष्कर्ष विश्वसनीय परिस्थितियों की समग्रता पर आधारित हो सकता है, कुमार बताते हैं।हालाँकि, यह बीमाकर्ता को यह स्थापित करने की जिम्मेदारी से मुक्त नहीं करता है कि बीमाधारक वास्तव में शराब के प्रभाव में था।